今天是：
申 请 人 信 息 | 公 民 | 姓 名 | 工作单位 | ||||||
证件名称 | 证件号码 | ||||||||
通信地址 | 邮政编码 | ||||||||
联系电话 | |||||||||
电子邮箱 | |||||||||
法 人 / 其 它 组 织 | 名 称 | 组织机构代码 | |||||||
营业执照信息 | |||||||||
法人代表 | 联系人姓名 | ||||||||
联系人电话 | |||||||||
联系人电子邮箱 | |||||||||
申请时间 | |||||||||
所 需 信 息 情 况 | 所需信息的内容描述 | ||||||||
所需信息的用途 | |||||||||
所需信息的指定提供方式（可多选） □纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘 | 获取信息的方式 □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||||
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。 | |||||||||
备注 | |||||||||
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